Questionnaire de SantéEnfants | Adolescents Health Questionnaire | Kids | Adolescents Questionnaire de Santé | Pilates | Yoga | MEDICAL-STRETCHING® Health Questionnaire | Pilates | Yoga | MEDICAL-STRETCHING® VOTRE ENFANT OU ADOLESCENT Nom * Prénom Nom de famille Date de naissance * MM JJ AAAA VOS COORDONÉES Nom * Prénom Nom de famille Courriel * Natel * Pays (###) ### #### Adresse Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays LA SANTÉ DE VOTRE ENFANT OU ADOLESCENT 1. Votre pédiatre vous a-t-il averti que votre enfant ou adolescent pourrait avoir des troubles ou des maladies cardiaques ? * NON OUI Si OUI, merci de décrire 2. Y a-t-il d’autres raisons qui pourraient empêcher votre enfant ou adolescent de faire de l’exercice physique ? (par.ex :Vertiges, asthme, douleurs de cage thoracique) * NON OUI Si OUI, merci de décrire 3. A votre enfant ou adolescent subit des opérations ou souffert de blessures ces dernières années ? * NON OUI Si OUI, merci de décrire 4. Souffre votre enfant ou adolescent de maux de dos ? * NON OUI Si OUI, merci de décrire 5. Il y a-t-il des mouvements qui causent des douleurs? (p.ex. lever les bras, se baisser, fléchissement latéral du corps, etc.) * NON OUI Si OUI, merci de décrire 6. Votre enfant ou adolescent prend-t-il des médicaments ? * NON OUI Si OUI, merci de décrire NOS TERMES ET CONDITIONS Veuillez indiquer que vous avez lu et compris les termes et conditions suivants. * *** Si vous répondez OUI à l’une des questions ci-dessus, nous vous recommandons de consulter le pédiatre AVANT commencer la pratique de Yoga ou de Pilates. *** Merci de bien prévenir le moniteur avant le début du cours s’il y a un changement dans la capacités physiques de votre enfant ou adolescent. Le Yoga at Le Pilates sont sans danger mais, comme pour toutes formes d’exercice physique, si vous n’êtes pas sûr que ces exercices soient indiqués pour votre enfant/adolescent, référez-vous à votre pédiatre. Le moniteur n’accepte aucune responsabilité en cas de blessures dues à la participation à un cours si: a) votre pédiatre, pour des raisons de santé, vous a déconseillé ces exercices; b) votre enfant/adolescent n’a pas observé les règles de sécurité ou les instructions techniques; c) la blessure est causée par la négligence d’un autre participant au cours. En cas d’empêchement, veuillez nous aviser par sms ou téléphone. Toute séance non annulée 24h à l’avance sera facturée. Veuillez consulter nos conditions d’annulation sur notre liste des prix. J'ai lu et compris les termes. Signature * Insérez votre prénom et votre nom plus la date. Merci pour vos réponses et au plaisir de vous rencontrer dans notre Studio !
