Nom *

Prénom

Nom de famille

Natel *

Pays

(###)

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####

Adresse

Adresse 1

Adresse 2

Ville

Région/Province

Code postal

Pays

Date de naissance *

MM

JJ

AAAA

1. Votre médecin vous a-t-il averti que vous pourriez avoir des troubles ou des maladies cardiaques ? *

NON

OUI

2. Y a-t-il d’autres raisons qui pourraient vous empêcher de faire de l’exercice physique ? (par.ex :Vertiges, asthme, douleurs de cage thoracique) *

NON

OUI

3. Avez-vous subis des opérations ou souffert de blessures ces dernières années ? *

NON

OUI

4. Souffrez-vous de maux de dos / douleurs sciatiques ou au niveau de la sacro-iliaque ? *

NON

OUI

5. Souffrez-vous d’arthrose, de l’ostéoporose ou d’autre maladies musculo-squelettiques ? *

NON

OUI

6. Il y a-t-il des mouvements qui vous causent des douleurs ? (p.ex. lever les bras, se baisser, fléchissement latéral du corps, etc.) ? *

NON

OUI

7. Vous a-t-on déjà prescrit des exercices correctifs ? *

NON

OUI

8. Prenez-vous des médicaments ? *

NON

OUI

9. Etes- vous enceinte ou avez-vous accouché dans les 6 mois précédents ? *

NON

OUI

10. Votre tension artérielle est-elle basse, normale, ou haute ? *

BASSE

NORMALE

HAUTE

Veuillez indiquer que vous avez lu et compris les termes et conditions suivants. *

*** Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, nous vous recommandons de consulter votre médecin AVANT de commencer une nouvelle activitée sportive. *** Merci de bien prévenir le moniteur avant le début du votre séance s’il y a un changement dans vos capacités physiques. Vous pouvez pratiquer la méthode Pilates, le Yoga, et le MEDICAL-STRETCHING® pendant la grossesse, avec l’accord de votre médecin, et ayant informé le moniteur. Il est prudent d’attendre 6 semaines après l’accouchement avant de reprendre les exercices. Les méthodes Pilates, Yoga, et MEDICAL-STRETCHING® sont sans danger mais, comme pour toutes formes d’exercice physique, si vous n’êtes pas sûr que ces exercices soient indiqués dans votre cas, référez-vous à votre médecin. Le moniteur n’accepte aucune responsabilité en cas de blessures dues à la participation à un cours si a) votre médecin, pour des raisons de santé, vous a déconseillé ces exercices; b) vous n’avez pas observé les règles de sécurité ou les instructions techniques; c) la blessure est causée par la négligence d’un autre participant au cours. En cas d’empêchement, veuillez nous aviser par sms ou téléphone. Toute séance non annulée 24h à l’avance sera facturée. Veuillez consulter nos conditions d’annulation sur notre liste des prix.

J'ai lu et compris les termes.