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Prénom

Nom de famille

Natel *

Pays

(###)

###

####

Adresse

Adresse 1

Adresse 2

Ville

Région/Province

Code postal

Pays

Date de naissance *

MM

JJ

AAAA

À quelle fréquence faites-vous de l'exercice? *

Pas du tout

1 fois par semaine

2-3 fois par semaine

Plus de 3 fois par semaine

1. Un médecin vous a-t-il averti que vous pourriez avoir un problème au coeur et conseillé de ne faire du sport ou de l’exercice que sous contrôle médical ? *

NON

OUI

2. Lorsque vous faites des efforts physiques, avez-vous des douleurs dans la cage thoracique ? *

NON

OUI

3. Avez-vous eu des douleurs dans la poitrine le mois dernier ? *

NON

OUI

4. Avez-vous déjà perdu connaissance une ou plusieurs fois, ou avez-vous chuté une ou plusieurs fois à la suite de vertiges ? *

NON

OUI

5. Avez-vous des problèmes d’os ou d’articulations qui pourraient s’aggraver à la suite d’une activité physique ? *

NON

OUI

6. Un médecin vous a-t-il prescrit une fois ou l’autre un médicament pour hypertension ou pour une affection cardiaque ? *

NON

OUI

7. Avez-vous des problèmes au niveau des voies respiratoires ? (p. ex. asthme, bronchite) *

NON

OUI

8. Avez-vous des problèmes de dos ? *

NON

OUI

9. Avez-vous, d’après votre propre expérience ou d’après votre médecin, une autre raison qui pourrait vous interdire de faire du sport en l’absence de contrôle médical ? *

NON

OUI

10. Avez-vous l'un de ces facteurs de risque? *

Maladie cardiaque

Hypertension

Taux de cholestérol élevé

Diabète

Indice de Masse Corporelle > 25

Habitude de fumer

Aucune de ces réponses

Veuillez indiquer que vous avez lu et compris les termes et conditions suivants. *

*** Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, nous vous recommandons de consulter votre médecin AVANT de commencer une nouvelle activitée sportive. *** Merci de bien prévenir le moniteur avant le début du cours s’il y a un changement dans vos capacités physiques. L'entraînement personnalisé est sans danger mais, comme pour toutes formes d’exercice physique, si vous n’êtes pas sûr que ces exercices soient indiqués dans votre cas, référez-vous à votre médecin. Le moniteur n’accepte aucune responsabilité en cas de blessures dues à la participation à un cours si a) votre médecin, pour des raisons de santé, vous a déconseillé ces exercices; b) vous n’avez pas observé les règles de sécurité ou les instructions techniques; c) la blessure est causée par la négligence d’un autre participant au cours. En cas d’empêchement, veuillez nous aviser par sms ou téléphone. Toute séance non annulée 24h à l’avance sera facturée. Veuillez consulter nos conditions d’annulation sur notre liste des prix.

J'ai lu et compris les termes.